7月1日起，鄭州市將正式啟動實施職工基本醫療保險門診共濟保障制度。今后，職工醫保參保人員在醫保定點醫院門診就醫，將可按規定享受醫保報銷待遇，在職職工一年最多報銷1800元、退休職工一年最多報銷2300元。這是記者6月1日從鄭州市醫療保障局獲得的信息。
職工醫保啟用互助共濟保障新模式
此前，鄭州市職工基本醫保制度實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，即“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病”。然而，隨著社會經濟的發展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的用不完。
為深化醫療保障制度改革，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，7月1日，鄭州將啟動實施職工基本醫療保險門診共濟保障機制。新政按照保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的基本原則，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。
個人賬戶計入辦法調整
新政實施后，將調整職工醫保個人賬戶計入辦法，也就是調整統籌基金和個人賬戶結構，將現行的個人賬戶計入辦法調整為“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業參保人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余繳費部分全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為95元。
職工年度最高支付限額2300元
新政實施后，通過調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金用于建立職工普通門診費用保障。
新政規定，對我市參保職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，在省級三級甲等醫療機構支付比例為55%，在省、市、縣級其他等級的醫療機構支付比例為60%；在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心支付比例為65%。退休人員提高10個百分點。起付標準按次設定，每次40元，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。
個人賬戶可用于父母、子女合規醫療費支出
新政探索開展家庭共濟，明確個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
此外，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助等的個人繳費。 但是，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
智能監管醫保基金安全運行
新政實施后，參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括醫保電子憑證、社會保障卡、居民身份證等）在定點醫藥機構門診就醫或購藥費用，按規定由個人賬戶支付或醫保統籌基金報銷。
為加強對個人賬戶使用、結算等環節的動態審核管理，我市將充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，確保基金安全高效、合理使用。
鄭報全媒體記者 王紅
