熱播劇《蠻好的人生》中，涉及投保爭議場景的情節讓不少觀眾對保險糾紛產生共鳴。而現實生活中，類似的案例也在上演。今天，來看鄭州市中原區人民法院審結的這起因“健康告知”引發的保險合同糾紛。
2023年11月，曹女士通過業務員李某購買某健康保險公司長期個人住院醫療保險，保險期1年，一次性繳費。投保過程中的“健康告知”中有關于被保險人的就醫行為、健康狀況等問題，在曹女士的“健康告知”中有部分問題的答案選擇“是”。在曹女士的“健康告知智能核保”中，顯示投保人告知有痔瘡、胃炎等病史。2024年6月，曹女士因顱內動脈瘤和肺結節住院治療，花費醫療費16萬余元，扣除醫保和其他保險賠付后，仍有6.5萬余元需自行承擔。當她向保險公司申請理賠時，卻被告知，因其投保前未如實告知住院史及不明性質結節病史，保險公司決定解除合同并拒賠。曹女士將該保險公司訴至法院。
法庭上，保險公司辯稱，曹女士投保前多次住院、存在多種健康異常，卻在健康告知中遺漏重要病史，嚴重影響承保決定。而曹女士則表示，在此次理賠前，其通過業務員李某進行過其他保險的理賠，保險公司對其住院等情況是全面掌握的；本次投保健康告知由業務員代填，自己僅按要求提供驗證碼、支付保費，業務員未詢問具體健康情況。
法院審理查明，曹女士投保時，業務員李某代為填寫投保信息及“健康告知”并獲“標體通過”核保結論。李某作為保險公司業務員，本應指導填寫卻代原告操作，且未就“健康告知”內容進行詢問，保險公司也無證據證明通過其他方式說明、詢問相關內容。李某作為保險公司的業務員，其行為代表保險公司，保險公司以不予詢問、不求作答、代為填寫的方式與投保人簽訂合同并收取保費，應視為主動放棄要求投保人如實告知的權利，構成有法律約束力的棄權行為，故因保險公司簽訂保險合同流程不規范導致的后果，不應由投保人曹女士承擔。保險公司以投保人未履行如實告知義務為由解除案涉保險合同的行為，缺乏事實和法律依據，曹女士請求確認保險公司解除保險合同行為無效的訴訟請求依法應予支持。法院依法判決保險公司解除保險合同的行為無效，并向原告曹女士支付保險金63375.48元。
說法：“如實告知義務”是以保險公司的詢問為前提
根據我國《保險法》和《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》規定，投保人的“如實告知義務”是以保險公司的詢問為前提，是被動性義務，只有保險公司在承保前依法提出了相關詢問的，投保人才應當如實告知，且告知的內容也僅限于保險公司的詢問范圍。如果保險公司沒有進行詢問，即免除了投保人的告知義務，之后就不能再以未如實告知為由解除保險合同、拒賠。
保險公司作為專業機構，要加強對業務員的培訓、管理、監督，如果未通過系統設置、人工復核等方式發現代填操作漏洞，而是放任風險發生，由此引發的后果將不得轉嫁給善意投保人。保險消費者也要認真閱讀條款，如實告知健康情況，在確認無誤后再簽訂合同，避免不必要的糾紛。
記者 魯燕 通訊員 穆童
