為促進醫療保障基金依法依規使用，保障基金安全，維護參保人員合法權益，省醫保局、省衛生健康委、省藥品監管局聯合制定發布《河南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》。
相關人員“一醫一檔”規范管理
《實施細則》共8章54條，明確了醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等。《實施細則》明確，要按照國家醫保信息平臺統一建設要求，完善醫保支付資格管理模塊，配置智能審核和監控規則。建立醫保信息系統用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權限內容，專崗專權；對于系統權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
各級醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議后，向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫藥機構及時組織相關人員作出服務承諾，并納入醫保監管范圍。在定點醫藥機構執業（就業）的相關人員按照其執業（就業）所在的定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務。
各級醫保經辦機構建立相關人員“一醫一檔”，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫保相關法律法規情況，建立健全相關人員醫保支付資格內部管控制度，明確對定點醫藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，做好記分管理、信息登記等工作。將相關人員醫保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設以及登記備案狀態為暫停或終止的人次占比等情況納入協議管理范圍，相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤，并定期向醫療保障行政部門報送。
具體來說，相關人員主要包括兩類：（一）定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。
記分達12分終止醫保支付資格
政策規定，定點醫藥機構在簽訂醫保服務協議后，5個工作日內組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
相關人員出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。記分載入相關人員“一醫一檔”數據庫，實現跨機構（部門）跨區域聯動、信息共享可查。相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
相關人員被記分的情形有哪些？相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，分1-3分、4-6分、7-9分、10-12四個檔次，結合輕重層次及涉及的責任金額分別對一般責任者、重要責任者、主要責任者進行記分。值得一提的是，欺詐騙取醫保基金的，對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次記12分。
根據記分結果，醫保經辦機構將對相關責任人員采取相應的管理措施，其中包括：談話提醒，公開通報、暫停醫保支付資格、責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習培訓等。《實事細則》明確規定，記分累計達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。單次記分為12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
此外，新政也充分考慮了從業者“知錯就改”的態度和決心。因此，相關人員有記分修復需求時，細則也明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可縮短暫停或終止時限1個月。但是，一次記滿12分的，不予修復。
記者?王紅
