今日，記者從鄭州市醫療保障局獲悉，為守好、用好群眾“保命錢”“救命錢”，醫保部門以大數據模型分析和智慧監管為突破口，創新醫保基金監管方式，提升精準打擊能力，2025年以來，全市檢查處理定點醫藥機構462家次，處理違規違法金額5166萬元。
鄭州市不斷加快智慧醫保監管體系建設。一方面，加強事前監控，推行智能審核。將8類審核規則納入“強規則”，要求定點醫療機構開通“事前提醒”功能，運用醫生工作站事前彈窗提醒、預警，實現違規情況實時提醒，從源頭上避免基金違規行為。另一方面，全市深入挖掘線索，打造“反欺詐監管”應用平臺。針對重點領域、機構、藥耗、人員，建立10個醫保反欺詐大數據模型，實現用規律挖掘欺詐騙保行為，對違規違法對象、行為進行精準捕捉、線索放大和團伙打擊。同時，鄭州強化源頭監管，實施智能場景監控系統。以社會辦醫和基層醫療機構為重點，實現重點機構、場景全覆蓋，社會辦醫、基層醫院覆蓋率100%、血透場景覆蓋率94.64%；“雙通道”藥店覆蓋率100%。鄭州建設“透明醫保”治理平臺，加強技術團隊合作，打造事前、事中、事后監管的“透明醫保”治理平臺，設定400余個醫保監管風險控制點以及監控指標點，調整和優化40余個監測指標，讓欺詐騙保行為“無所遁形”。
鄭州市努力構建基金監管長效機制。用好片區協作、智能畫像、說情登記、風險等級劃分、網格化管理以及處置信息通報主管部門等“六張牌”，推動構建基金監管長效機制。醫保部門將全市定點醫療機構劃分為4個片區，建立網格化監管模式。整合全市監管稽核隊伍，按照3個梯隊與片區網格融合，破解“地域”“能力”“資源”監管難題。制定《鄭州市定點醫藥機構風險等級評價辦法》，結合日常稽核和年度考核情況，將定點醫療機構分為“藍牌”（一般監管）、“黃牌”（重點監管）、“橙牌”（提級監管）、“紅牌”（駐點監管），推動醫療機構建立自我管理機制。建立醫保基金監管稽核說情登記制度，努力破解“人情”監管難題。建立基金監管稽核結果信息通報同級衛健、市場監管部門制度，實施聯合懲戒。利用大數據開展定點醫療機構“畫像”，分批次分階段實施重點監管和全覆蓋檢查。
全市深入開展專項整治行動，推進為期3個月的專項治理集中行動，重點打擊定點醫療機構存在的虛假住院、虛構醫藥服務項目、虛增醫藥費用等騙取醫保基金行為，共檢查有住院資格的定點醫療機構422家，追回違規資金3100余萬元。此外，通過實施“規范使用醫保基金“清朗行動”，鄭州市采取數據先行、重點突破、專班推進、聯合打擊等方式強力推進，各級定點醫療機構自查自糾、主動退回違規基金7700余萬元；定點醫療機構現場集中檢查初步核查違規使用醫保基金約3000萬元。此外，醫保部門持續開展專項檢查，細致核查騙取醫保基金疑點線索，追回違規使用醫保基金77.3萬元。
記者 王紅
