為進一步加強省內異地就醫管理，保障參保人員基本醫療權益和醫保基金運行安全可持續，河南省醫療保障局昨日發布《關于開展省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理的指導意見（試行）》，2025年1月1日起，我省將省內異地就醫住院費用納入就醫地按病組和病種分值付費（簡稱按病種付費）管理。
新政明確，要全面有序推進省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理。具體來說，2025年1月起，各統籌地區要將本地定點醫療機構發生的符合條件的省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理。鼓勵有條件的地區探索將跨省異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理。新政旨在激發定點醫療機構規范行為、控制成本和基層首診、雙向轉診內生動力，促進分級診療，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。
新政啟動施行后，醫保支付各環節流程該如何結算？政策規定，應按照屬地管理原則執行就醫地醫保支付政策。就醫地定點醫療機構收治省內異地就醫參保人員時，要提供與本地參保人員相同的服務和管理，住院費用符合當地按病種付費范圍的，執行就醫地按病種付費規定，做到應結盡結。就醫地醫保經辦機構要在定點醫療機構醫療保障服務協議中予以明確。鄭州市域內定點醫療機構執行鄭州市的按病種付費政策，其中駐鄭省管公立醫療機構由省醫保經辦機構負責結算，其他定點醫療機構由鄭州市醫保經辦機構負責結算。各統籌地區（含省直）域外定點醫療機構按照屬地管理原則，執行所在地按病種付費政策，由所在地醫保經辦機構負責結算。
省醫保局要求，參保地醫保經辦機構按要求向省醫保經辦機構上解異地就醫結算資金。省醫保經辦機構按時將醫療機構申報的月度預結算費用按照一定比例預撥至就醫地醫保經辦機構，由就醫地醫保經辦機構撥付至域內相關定點醫療機構。就醫地根據醫保基金結余情況，經定點醫療機構申請，醫保經辦機構向管理規范、信用良好以及在醫保政策落地等方面表現較好的醫療機構進行預付，幫助醫療機構緩解資金運行壓力。就醫地醫保經辦機構在完成本地按病種付費年度清算后，要按規定完成年終清算。
要保障基金安全運行，需強化異地就醫住院費用審核。我省明確，就醫地醫保經辦機構將異地就醫住院費用按病種結算費用納入審核范圍，審核標準與流程同本地按病種付費要求一致。要建立初審、復審兩級審核制度，對初審通過的費用隨機抽查進行復審，審核發現的違規費用追溯沖減省內異地就醫結算費用。要指導定點醫療機構做好內部審核，強化事前、事中、事后監管。完善異地就醫住院費用考核評價機制，就醫地醫保經辦機構要將異地就醫住院費用按病種付費管理情況納入年度定點醫療機構履約考核范圍，及時更新完善履行協議考核評價體系，增加異地就醫人次人頭比、次均住院費用增長率、直接結算率、DRG基礎病組（DIP基層病種）收治率等評價指標。考核結果與年終清算、質量保證金返還、醫療機構加成系數確定等掛鉤。定期開展運行分析監測，強化源頭治理，加強異地就醫住院費用監督管理，就醫地醫保部門要把省內異地就醫住院費用按病種付費直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等的工作內容，積極與參保地醫保部門溝通協調，配合參保地對直接結算及手工報銷中的疑似違規費用、參保人欺詐騙保行為等及時進行核查處置。
記者 王紅
