為進一步提高惡性腫瘤患者醫療保障水平，減輕患者醫療費用負擔，提升醫保基金使用效率，河南省醫療保障局、省衛生健康委聯合發布通知，進一步規范我省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理工作。
腫瘤患者門診放化療醫療費納入醫保支付
通知明確，新政自2025年1月1日執行。惡性腫瘤門診放化療是指符合條件的患者無需住院，在門診或病房特定區域根據診療計劃接受放療和化療的模式（包括放化療期間同時使用免疫治療、靶向治療、內分泌治療等），治療期間發生的政策范圍內醫療費用納入醫保支付范圍。新政適用人員范圍：參加河南省職工或城鄉居民基本醫療保險，正常享受基本醫療保險待遇，符合門診放化療條件的惡性腫瘤患者，簡稱“腫瘤患者”。
政策規定，納入門診放化療的腫瘤患者需同時滿足以下條件，包括：經病理學確診或根據病史、體征結合影像學/內鏡檢查及腫瘤相關實驗室檢查明確診斷為惡性腫瘤的；患者身體情況和主要臟器功能適合放化療等治療;有主治醫師根據患者病情制定的放化療診療方案。
線上、線下都可以申請門診放化療服務
腫瘤患者申請開展惡性腫瘤門診放化療服務可選擇線上和線下兩種方式：
其中，選擇線上申請。腫瘤患者可通過河南省醫療保障公共服務平臺、河南醫保微信小程序、河南醫保支付寶小程序等線上渠道直接申請，根據提示上傳《河南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》（見附件2）、與申報病種相關的病歷資料（診斷證明、病理報告單、檢查檢驗報告單等）、定點醫療機構相關科室主治醫師制定的放化療診療計劃。
選擇線下申請。腫瘤患者申請開展惡性腫瘤門診放化療時，填寫《河南省惡性腫瘤患者門診放化療治療申請表》，由相關科室主治醫師簽字確認后，連同申報病種相關的病歷資料（診斷證明、病理報告單、檢查檢驗報告單等）交由醫院醫保辦（科）協助上傳。
申請經專家審核通過后，腫瘤患者即可享受一個審批周期12個月門診放化療報銷待遇。
定點醫療機構需開通相應醫保結算業務
醫保定點醫療機構自愿開展門診放化療服務的，需具備符合治療方案需要的放化療場所、藥品、器械、設備和醫護團隊，并向核發《醫療機構執業許可證》的衛生健康部門和同級醫療保障部門提交《河南省惡性腫瘤門診放化療定點醫療機構報告表》。符合條件的定點醫療機構，醫保經辦機構可與其簽訂醫保補充協議，開通惡性腫瘤門診放化療醫保結算業務。
腫瘤患者原則上在申請通過的定點醫療機構接受門診放化療，如有變更門診放化療醫療機構或治療方案的，應按照申報流程重新提交申請。
門診放化療醫療費執行住院報銷政策
政策規定，惡性腫瘤門診放化療發生的政策范圍內醫療費用納入醫保支付范圍，執行住院報銷政策。一個審批周期計算一次起付標準，按照就診醫療機構級別計收。惡性腫瘤門診放化療統籌基金報銷金額計入基本醫保統籌基金最高支付限額。符合城鄉居民大病保險和醫療救助等支付規定的費用，由大病保險和醫療救助按規定支付；符合職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險和醫療救助等支付規定的費用，由大額醫療費用補助、公務員醫療補助、企業補充醫療保險和醫療救助按規定支付。
腫瘤患者自申請門診放化療待遇通過之日起，最長享受12個月（診療計劃時間低于一年的，按照實際診療計劃時間執行）惡性腫瘤門診放化療報銷待遇。腫瘤患者按照診療計劃在門診治療發生的與惡性腫瘤治療相關的化驗、檢查、治療和藥品費用納入醫保支付范圍。醫療機構不得收取床位費、護理費，每個放化療療程可收取一次診查費，由醫保按規定支付。
待遇期內不得重復享受相關醫保待遇
為保障參保患者待遇公平性，腫瘤患者在待遇有效期內，不得重復享受同類病種的門診慢性病和門診特定藥品待遇。診療計劃結束后，如需繼續享受門診慢性病和門診特定藥品待遇的腫瘤患者，需重新申請。
異地就醫腫瘤患者，申請惡性腫瘤門診放化療待遇審核通過并辦理異地就醫備案后，方可在異地進行惡性腫瘤門診放化療，并實行直接結算。確因特殊情況未能直接結算的，可憑有效身份證件、醫療機構收費票據和費用清單等材料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
惡性腫瘤患者門診放化療期間因病情變化需轉入普通住院治療的，醫療機構應及時為患者提供住院服務，當次門診放化療期間的醫療費用納入住院醫療費用一并進行醫保結算，醫療機構不得重復檢查、重復治療和重復收費。
記者 王紅
